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Produkt aus Zwängen und schlechten Strukturen

Drei Fragen an Professorin Constanze Giese über Gewalt in der Pflege

Kratzspuren am Arm, ein Klaps auf den Po der Pflegerin oder eine laute Ansprache und den Rollstuhl an einen Platz geschoben, an den der Bewohner gar nicht hin will: In der Pflege kommt es im Alltag zu zahllosen und sehr unterschiedlichen Formen von Gewalt. Was tun als Heimträger? Alles stillschweigend tolerieren und wegsehen? Den Pflegekritiker anrufen oder die Vorfälle der Heimaufsicht melden? Kollegen anschwärzen oder decken?

Auf Anregung des Ethikbeirats und auf Wunsch der Geschäftsführung der Hilfe im Alter kamen Anfang April 40 Leitungskräfte und Verantwortliche aus allen Pflegeeinrichtungen in Eichenau zu einem Strategietag zusammen, um über das Phänomen „Gewalt in der Pflege“ zu sprechen. Zur Sprache kamen dabei die zunehmenden dementiellen Veränderungen und psychiatrischen Erkrankungen auf der einen Seite und der Arbeitsdruck sowie die psychischen Belastungen auf der anderen Seite.

Mit Professorin Constanze Giese (Foto: Jens Bruchhaus), die an der Katholischen Stiftungshochschule die Themen Ethik und Pflege lehrt und zugleich ehrenamtliche Vorsitzende des Ethikbeirats ist, sprach Klaus Honigschnabel.

Der Strategietag der Hilfe im Alter hat sich mit „Gewalt in der Pflege“ befasst. Was muss man sich darunter vorstellen?

Gewalt hat viele Gesichter und beginnt nicht erst beim Schlagen. Auch jemandem drohen, ihn beleidigen, zu etwas zwingen, zu vernachlässigen oder auszunutzen stellt einen Akt der Gewalt dar. Neben personaler Gewalt gibt es auch die gesellschaftliche: Hier unterscheidet man zwischen struktureller, kultureller, institutioneller oder organisatorischer Gewalt.

Zur strukturellen Gewalt zählen alle Formen von regelhafter Diskriminierung wie auch die ungleiche Verteilung von Ressourcen, Bildungschancen sowie von Gestaltungs- und Selbstentfaltungsmöglichkeiten. Hiervon sind auch viele Mitarbeitende in der Pflege betroffen, denn hier arbeiten auch viele Personen, denen andere Bildungswege oder andere Wege der Teilhabe am Arbeitsmarkt verschlossen bleiben, etwa weil sie einen Migrationshintergrund haben und ihr Aufenthaltsstatus vom Arbeitsplatz abhängig ist.

Und dazu zählen auch gesellschaftliche Vorgaben, wie etwa die Bereitstellung von finanziellen Ressourcen. Diese wirken sich unmittelbar auf die institutionellen Gegebenheiten und damit auf die Lebensgestaltung von Pflegebedürftigen aus.

Kulturelle Gewalt ist eine Sonderform struktureller Gewalt, die mehr auf kulturelle Besonderheiten von Religionen, Ethnien, Ideologien und ihrer Traditionen gründet. So hat jede Einrichtung einen spezifischen Hintergrund, der sich auf den Umgang der darin lebenden Menschen auswirkt. Konkret wird das dann bei ethnisch und kulturell gemischten Teams und Bewohnern.

Institutionelle Gewalt zeigt sich in Regelungen und Abläufen innerhalb der Einrichtung, die die Entfaltungs- und Gestaltungspotenziale ihrer Mitarbeitenden und Bewohner reglementieren und behindern. Das können beispielsweise wenig oder nicht transparente Entscheidungsstrukturen sein. Auch nicht ausreichend vorhandenes oder nur unzureichend ausgebildetes Personal zählt dazu; ein angstförderndes Betriebsklima, mangelnde materielle und personelle Ressourcen sowie fehlende Anerkennung von Vorgesetzten.

Wer von Zwängen und Organisationsstrukturen überfordert ist, gerät öfter in die (Zwangs-)Lage, auch personale Gewalt auszuüben, um die Vorgaben an der Basis durchzusetzen. Strukturelle und institutionelle Gewalt gelten als ein beständiger Nährboden personaler Gewalt.

In Pflegeheimen äußert sich das dann durch körperliche Misshandlungen: Da wird dann roh zugepackt, geschüttelt, fixiert, gestoßen und auch geschlagen. Strafrechtlich sind das Körperverletzungen. Weniger offensichtlich ist aber die Vernachlässigung, sie stellt eine Form passiver Gewalt dar. Dabei werden Grundbedürfnisse missachtet, nicht wahrgenommen oder es wird nicht angemessen darauf reagiert. Da geht es um Essen, Trinken, Schlafen, Schutz, Verständnis, Wertschätzung und soziale Bindung.

Absichtliche Vernachlässigung ist die wissentliche Verweigerung von Unterstützungsleistungen, das kann durch nicht oder spätes Reagieren auf Hilferufe geschehen, durch angebliches Vergessen auf der Toilette, mangelhafte Sorgfalt bei der Körperpflege und vieles andere mehr. Unabsichtlich ist Vernachlässigung dann, wenn sie auf unzureichender Ausbildung, mangelnder Einsicht oder dem Nichterkennen von Bedürfnissen und Handlungsmöglichkeiten beruht.

Eine besondere Form der Gewalt ist die „fürsorgliche“ Gewalt. Sie wird am wenigsten als Gewalt wahrgenommen, denn sie ist ja scheinbar immer „gut gemeint“. Manche professionelle Mitarbeiter – ähnlich wie überfürsorgliche Angehörige – zeigen Phänomene des „Beschützenwollens“ und zwingen dabei Pflegebedürftigen Verhaltensweisen oder Maßnahmen auf, die in ihren Augen hilfreich oder richtig sind. Dazu gehört auch, wenn erwachsenen Menschen Dinge untersagt werden, die in den Augen der anderen angeblich gesundheitsschädlich sind. Damit wird ihnen das Recht genommen, sich vermeintlich unvernünftig oder ungesund zu verhalten – was Menschen ohne Einschränkung völlig selbstverständlich für sich in Anspruch nehmen können.

Diese Differenzierung – die man noch viel weiter treiben könnte – ist notwendig, um Maßnahmen auf verschiedenen Ebenen zu denken und zu verknüpfen. Sonst reagiert man eindimensional auf ein vielschichtiges Phänomen.

Sie bekommen an der Hochschule vermutlich auch immer wieder solche Geschichten aus dem Alltag zu hören. Welchen Rat geben Sie den Leuten, die ja am Anfang ihrer Berufslaufbahn stehen, wie sie mit diesen unterschiedlichen Gewaltphänomenen umgehen können?

Im Rahmen des Studiums kann ich keinen pauschalen Rat geben. Es hängt ja immer von dem konkreten Vorfall ab. War der oder die Berichtende Täter, Opfer oder Zeuge? War es ein physischer Übergriff, eine Drohung, eine Beschimpfung? Wie ist die jeweilige Tragweite und rechtliche Relevanz, wie ist die Kultur in der jeweiligen Einrichtung? Sind dort bereits Prozesse zum Umgang mit Gewalt oder anderem Fehlverhalten implementiert?

Was die sinnvollste Möglichkeit eines weiteren Vorgehens für die jeweilige Person ist, die einen Gewaltvorfall erlebt hat, muss individuell entschieden werden. An der Hochschule können wir nur gemeinsam beraten, was nach aktueller Rechtslage und nach professionsethischer Verpflichtung geboten wäre. Auch eine Weiterleitung zu externen Anlaufstellen kann in Einzelfällen sinnvoll sein. Gravierende Vorkommnisse müssen den Behörden und der Polizei gemeldet werden.

Was kann und muss der Heimträger unternehmen, um solche Vorkommnisse auszuschließen – oder zumindest einzudämmen?

Zu dieser Frage könnte man ganze Bücher schreiben. Allein beim Strategietag der Hilfe im Alter haben wir mehrere Flipcharts benötigt, um die Ergebnisse festzuhalten und die Fülle der Ideen und Ansatzpunkte auch nur annähernd zu sichern. Und das, obwohl bei der Hilfe im Alter schon viel gemacht und gedacht wird zu dieser Thematik. Konkret geht es um Fragen und Prozesse der Personalauswahl, um Bildungs- und Sensibilisierungsmaßnahmen, um die Überprüfung und Implementierung geeigneter niederschwelliger Prozesse für Gewaltbetroffene genauso wie für die Meldung von Fehlverhalten durch Zeugen, Opfer oder Täter.

Und es geht um die Frage der Einrichtungskultur und deren Weiterentwicklung. Ein Träger kann eine Kultur mittragen und förderliche Strukturen anbieten.

Die Hilfe im Alter arbeitet hier sehr ernsthaft und nachhaltig unter anderem durch Pfarrerin Dorothea Bergmann und ihre Fachstelle Spiritualität – Palliative Care – Ethik – Seelsorge sowie die bereits implementierte Ethikberatung.

Aber jede einzelne Einrichtung und jeder Wohnbereich hat seine eigene Kultur der Kooperation, der Kommunikation und Problembewältigung. Hier kann nur gemeinsam mit hoher Sorgfalt und Achtsamkeit eine nachhaltige Implementierung von geeigneten Prozessen und ein Klima der Offenheit gefördert werden, sofern dies noch notwendig ist.

Foto: Jens Bruchhaus
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