Innere Mission München

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Statt Wegsehen wird genaues Hinschauen zur Pflicht

Zehn Jahre Ethikbeirat

Wie verhalten sich Pflegekräfte und Angehörige, wenn eine Heimbewohnerin nicht mehr essen will? Soll eine Pflegehelferin einen hoch betagten Senioren täglich waschen, auch wenn er das gar nicht will?

Solche und ähnliche Situationen gehören zum Pflegealltag in den Einrichtungen der Hilfe im Alter. Sie stellen für die Beteiligten immer wieder eine gewaltige Herausforderung dar. Ganz besonders ist das der Fall, wenn es um existentielle Fragen geht wie: Sollen lebensverlängernde Maßnahmen auch dann noch getroffen werden, wenn der Bewohner offensichtlich etwas anderes signalisiert? Die Betroffenen – Angehörige, Pflegekräfte und Ärzte – müssen gemeinsam eine Entscheidung treffen. Das ist oft schwierig.

Externe Berater ins Boot geholt

Die Leitung der Hilfe im Alter hat deshalb vor zehn Jahren einen Ethikbeirat gegründet, der die Beteiligten in solchen Situationen unterstützen soll. "Wegschauen ist in diesen schwierigen Problemlagen nicht erlaubt", erklärt Gerhard Prölß, Geschäftsführer der Hilfe im Alter. "Wir dürfen die Betroffenen hier nicht alleine lassen." Die Idee war, externe Berater mit ins Boot zu holen, um diese komplexen Themen zu diskutieren: "Wir dachten uns, es wäre gut, wenn wir ein Gremium hätten, das uns multiprofessionell beraten kann, also nicht nur Mitglieder unserer Organisation, sondern darüber hinaus unabhängige Experten", erzählt Gerhard Prölß heute in der Rückschau. "Wir waren damals die ersten in Bayern und damit wegweisend, einer der ersten Träger überhaupt.

Das Ergebnis: Seit nunmehr fast zehn Jahren unterstützt der Ethikbeirat im Auftrag der Geschäftsführung alle Pflegeeinrichtungen der Hilfe im Alter bei Entscheidungen, die die Lebensqualität der Bewohner, deren Autonomie oder Fragen zu einem würdevollen Tod betreffen – und bei denen eine Beratung von außen für alle Beteiligten hilfreich sein kann.

Auch Themen, die das aktuelle Leben in den Einrichtungen betreffen, sind inzwischen Gegenstand solcher ethischer Fallbesprechungen. Dabei geht es zentral um die Frage, was zur Lebensqualität der Bewohnerin oder des Bewohners beiträgt.

Viele Problemsituationen können die Mitarbeitenden in den Einrichtungen ohne externe Hilfe lösen – gemeinsam mit den Betroffenen, den Angehörigen und den behandelnden
Ärzten.

Den willen der Bewohnerinnen und Bewohner respektieren

Manche Fragestellungen sind jedoch so komplex und schwierig, dass eine Beratung von außen notwendig sein kann. "Der Ethikbeirat bietet dafür ethische Fallbesprechungen an, die von geschulten Experten moderiert werden", erläutert Pfarrerin Dorothea Bergmann. Sie ist Vorstandsmitglied des Beirats und Leiterin der Fachstelle Spiritualität – Palliativ Care – Ethik – Seelsorge der Hilfe im Alter. Viele dieser Fallbesprechungen moderiert Dorothea Bergmann selbst, ungefähr 50 sind es pro Jahr. "Wir prüfen jeden Fall individuell. Ziel ist es, den Willen des Bewohners oder der Bewohnerin zu respektieren. Und wenn keine Patientenverfügung vorhanden ist, den mutmaßlichen Willen durch Hinweise aller Beteiligten herauszufinden", betont die Pfarrerin.

Sie nennt ein Beispiel: Eine Frau will nicht mehr essen. Die Pflegekräfte und die Angehörigen beraten, wie sie sich verhalten sollen. Die Pflegerinnen wollen den Wunsch der Bewohnerin respektieren, auf diese Weise zu sterben. Die Angehörigen fordern eine künstliche Ernährung über eine Magensonde. Zwei unterschiedliche Positionen stehen sich gegenüber. "Ich komme als Moderatorin von außen in diese Situation. Ich habe keine fertigen Lösungen parat", sagt Dorothea Bergmann, "sondern wir sammeln gemeinsam Ideen für einen nächsten Schritt und haben dabei im Blick, was im Sinne des Bewohners das Beste ist".

Der nächste Schritt könnte zum Beispiel sein, zu prüfen, ob die Ablehnung von Essen vielleicht einen gesundheitlichen Hintergrund hat: Bereitet das Schlucken der Bewohnerin
Schmerzen oder kann sie gar nicht mehr schlucken? Liegt vielleicht eine psychische Erkrankung vor?

Keine starren Lösungsvorschläge

"Wir schauen immer auf den jeweiligen Fall", erklärt Dorothea Bergmann, es gebe keine starren Lösungsvorschläge. „Das wäre falsch, da würde man die individuelle Situation aus dem Blick verlieren." Meistens schafft es die Ethikberaterin, dass sich die unterschiedlichen Positionen annähern und beide Parteien ein gemeinsames Vorgehen vereinbaren: "Ich
habe etwa 300 ethische Fallbesprechungen bis heute moderiert", schätzt Dorothea Bergmann. "Nur in etwa einem Prozent der Fälle gab es keine Einigung."

Die Mitarbeitenden der Hilfe im Alter können sich mit ihren Fragen auch direkt an den Ethikbeirat wenden. Das Gremium kann dann den vorgelegten Fall im Plenum behandeln – insbesondere, wenn es sich um einen grundlegenden oder exemplarischen ethischen Konflikt handelt.

"Mein Herz schlägt bis zum Hals"

Zum Beispiel hat der Beirat im vergangenen Frühjahr folgende Fallgeschichte diskutiert: Eine hochbetagte Frau ist vor kurzem in ein Heim der Hilfe im Alter eingezogen. Der Sohn kommt äußerst häufig zu Besuch – praktisch jeden Tag – und bleibt dann immer sehr lange. Wenn er nicht da ist, ruft er mehrfach am Tag an und erkundigt sich nach dem Befinden seiner Mutter. Er hat genaue Vorstellungen über die Pflege und erteilt dem Personal darüber explizite Anweisungen. Sobald er im Haus ist, verwickelt er die Pflegekräfte immer wieder in längere Gespräche. Die Mitarbeitenden erleben die Anrufe und die ständigen Gesprächswünsche des Sohnes inzwischen als sehr belastend – mit körperlichen und seelischen Auswirkungen.

Drei Pflegerinnen, die regelmäßig mit dem Sohn zu tun haben, sind bei der Ethikbeiratssitzung anwesend. Eine von ihnen schildert ihre Symptome: "Mein Herz schlägt bis zum Hals. Ich habe Schlafstörungen und Kopfschmerzen."

Auf der einen Seitehaben die Pflegekräfte Verständnis für den Sohn, der sich um seine Mutter sorgt. Gleichzeitig weisen sie aber darauf hin, dass sein Verhalten sehr viel Zeit und Kraft bindet, was auf Kosten der anderen Bewohner geht. Die ethische Fragestellung der Mitarbeitenden an den Beirat war: "Wie können wir dem Anliegen des Sohnes gerecht werden, gut damit umgehen – und zugleich unsere Ressourcen schützen beziehungsweise gerecht verteilen?

Der Ethikbeirat besteht aus etwa 20 Mitgliedern. Es gibt zwei Gruppen: interne Mitglieder – das sind Mitarbeitende der Hilfe im Alter. "Alle Berufsgruppen aus der Pflege sind vertreten", erläutert Dorothea Bergmann, "vom Heimleiter bis zur Helferin. Und sie sind gleichberechtigt in der Diskussion." Die externen Beiratsmitglieder stammen aus unterschiedlichen Professionen: Theologen, Mediziner und Juristen.

Es ist ein Abend im Mai. Der Ethikbeirat ist in dem Heim zusammengekommen, in dem die exemplarische Fallgeschichte spielt. Nach einer kurzen Vorstellungsrunde beginnt die Diskussion: Die Experten tasten sich zuerst emotional an die Problemstellung heran, indem sie ihre eigene Betroffenheit schildern: "Mich macht das Verhalten des Sohnes aggressiv", sagt ein Beiratsmitglied; für ihn handelt es sich um ein Distanzproblem, "um eine Grenzüberschreitung".

Dann kommen Fragen nach den Gründen, nach der Motivation seines Verhalten: Welche Erfahrungen hat er mit Pflegeheimen gemacht? Gibt es möglicherweise ein übersteigertes
Kontrollbedürfnis? Warum will er ständig bei seiner Mutter sein? Kann er nicht loslassen? Hat er ein schlechtes Gewissen? Warum nimmt er die Mutter nicht zu sich nach Hause, wenn er meint, sie besser versorgen zu können als das professionelle Team im Heim?

Die Experten kommen schnell zu der Überzeugung, dass beide Seiten unter der gegenwärtigen Situation leiden – der Sohn und die Pflegekräfte. Eine Lösung könnte darin bestehen, dass beide Parteien eine Vereinbarung treffen, einen regelrechten Vertrag über die Häufigkeit und die Dauer der Kontakte und der Anrufe. Die Pflegerinnen könnten dann sagen, die vorgesehene Zeit ist überschritten, ich beende jetzt das Gespräch. Funktioniert das nicht, sollte die Heimleitung den Sohn zu einer offiziellen Unterredung bitten. Bestandteil dieses Gesprächs könnte dann ein Hinweis auf die mögliche – letzte – Konsequenz sein, wenn er sich nicht an die Abmachungen hält: Dies wäre dann die Kündigung des Heimvertrags.

Nah dran am Geschehen in den Einrichtungen

Die drei anwesenden Pflegekräfte aus dem Haus haben die Diskussion aufmerksam verfolgt. "Ich bin dankbar und froh, dass ich hier sein konnte", sagt eine von ihnen. Und eine andere meint: "Ich muss das Gehörte jetzt erst mal verarbeiten."

"Der Ethikbeirat ist mit seinen Fallbesprechungen ganz nah dran am tatsächlichen Geschehen in unseren Einrichtungen", erklärt Gerhard Prölß, Geschäftsführer der Hilfe im Alter. "Das gibt den Mitarbeitenden Sicherheit." Wichtig sei die Möglichkeit, sich Ratschläge von außen zu holen, "diese Rückkopplungsmöglichkeit".

Das sehen auch die externen Fachleute so, die sich im Beirat engagieren. Zum Beispiel Constanze Giese, die Vorsitzende des Ethikbeirats. Sie ist Professorin für Ethik und Anthropologie an der Katholischen Stiftungshochschule München: "Das Gremium ist ein wichtiger Beitrag zu einer Verbesserung der Lebensqualität der Menschen, die in den Einrichtungen der Hilfe im Alter leben und arbeiten", erklärt sie. „Der Beirat kann in exis tentiellen Situationen und bei schwerwiegenden Entscheidungen Unterstützung anbieten. Wenn es ihn noch nicht gäbe, müsste er erfunden werden. Ich bringe hier gerne meinen pflegeethischen Sachverstand ein."

Ein Thema, an dem kein Träger vorbeikommt

Inzwischen sind andere Träger dem Beispiel der Hilfe im Alter gefolgt und haben ebenfalls einen Ethikbeirat installiert. Constanze Giese meint dazu: "Ethikberatung
ist ein Thema, an dem heute kein Träger mehr vorbei kommt." Gerade in der stationären Pflege alter Menschen, die häufig unterschiedliche, manchmal auch psychische
Erkrankungen mitbringen, verbinde sich ein komplexer Versorgungsbedarf mit schwierigen ethischen Entscheidungen; das Angebot einer Ethikberatung gehört ihrer Meinung
nach heute zum State of the Art, zum aktuellen Stand der Wissenschaft. "Die Hilfe im Alter hat mit ihrem sehr praxisorientierten Ethikbeirat Vorbildcharakter."

Der Medizin- und Gesundheitsethiker Stefan Dinges vom Wiener Universitäts-Institut für Ethik und Recht in der Medizin war viele Jahre Vorsitzender des Ethikbeirats. Auch er glaubt, dass Träger von Pflegeeinrichtungen gut beraten sind, wenn sie sich einen solchen Beirat "leisten": "Der Träger leistet sich ein solches Gremium als Ausdruck einer qualitätsorientierten Entscheidungskompetenz in den Einrichtungen."

Der Beirat sei außerdem Ausdruck einer besonderen Aufmerksamkeit im Hinblick auf ethische Fragen – präventiv – und im Hinblick auf Probleme und Konflikte – retrospektiv: "Wegschauen ist nicht erlaubt." Das sei der Auftrag der Geschäftsführung an den Beirat gewesen. "Statt Wegsehen sollte genaues Hinschauen zur Pflicht werden."

Und Vorstand Günther Bauer ergänzt: "Die Themen Pflege, Hinfälligkeit, Sterben und Tod müssen wieder zurück in den Alltag der Menschen." Schließlich seien wir alle betroffen von der Endlichkeit des Lebens und persönliche Beziehungen innerhalb und außerhalb der Familien. "Wie wir leben wollen – und zum Leben gehört nun auch einmal das Sterben – muss mehr Platz im Leben der Menschen haben als die Planung des nächsten Urlaubs."

Gerhard Prölß meint auf die Frage, warum sich die Hilfe im Alter einen Ethikbeirat leistet: "Wenn Probleme eskalieren und nicht bearbeitet werden, dann kostet das
Zeit und Geld. Kommunikation verbraucht zwar erst mal zeitliche und finanzielle Ressourcen, aber längerfristig spart man beides." Das sei bei allen präventiven Maßnahmen so. Unabhängig von diesen materiellen Überlegungen nennt Gerhard Prölß noch ein weiteres Argument, warum der Ethikbeirat für die Hilfe im Alter so wertvoll ist: "Die Auseinandersetzung mit Extremsituationen wie Tod und Sterben ist ganz wichtig für unser diakonisches
Profil."

Rainer Ulbrich

Hände
Ethische Fragestellungen tauchen am Ende des Lebens besonders häufig auf. Foto: Michaela Handrek-Rehle
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